Обо мне

Отзывы
Консультация
Обо мне

+7(925)526-94-62

Отзывы
Консультация
Обо мне

ФИО

Дата рождения

Город/Страна

Номер телефона

Рост

Вес

Обхват запястья

Обхват бедер

Обхват талии

Обхват груди

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

Кожные заболевания и другие высыпания на коже (псориаз, атопический дерматит, экзема, витилиго и т.д.)

Заболевания желудочно-кишечного тракта (колит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, язва, гастрит и т.д.)

Заболевания печени (геаптоз, гепатит и т.д.)

Заболевания желчного пузыря (дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь, холецистит и т.д.)

Заболевания поджелудочной железы (камни, кальцификаты, панкреатит, киста и т.д.)

Заболевания мочеполовой системы (заболевания почек, ураты, цистит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит и т.д.)

Сердечнососудистые заболевания

Артериальное давление (повышенное/ пониженное)

Заболевание венозной системы (варикозное расширение вен и т.д.)

Болезни системы крови (анемия и т.д.)

Эндокринные заболевания (заболевания щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет 1 и 2 типа и т.д.)

Заболевания ЛОР-органов

Укажите другие настоящие или перенесенные заболевания Хронические (с какого года, остаточные проявления)

Острые (с какого года, проявления)

Операции (дата проведения, плановая/экстренная, осложнения, реабилитация)

Семейная история болезней и наследственности (родители, дедушки и бабушки, братья и сестры, тети и дяди и т.д.)

Мама и родственники по материнской линии

Отец и родственники по отцовской линии

Анкета

Бывает ли у Вас повышенная раздражительность, ощущение агрессивности, раздражения по пустякам, уныние?

Часты ли случаи нервозности (внутреннего напряжения, суетливости, беспокойства и т.д.)

Тревожность (приступы паники, навязчивые мысли и т.д.)

Чувствуете ли вы физическое истощение / упадок жизненных сил /опустошение (общее снижение работоспособности, пониженная активность, отсутствие интереса к хобби, сниженная самооценка, неудовлетворенность сделанным, достигнутым, необходимость заставлять себя проявлять активность и т.д.)

Замечаете ли Вы частое сниженное настроение, апатию (чувство подавленности, грусти, отсутствие стимулов, колебания настроения, чувство бесполезности)

Наблюдаете ли Вы у себя непереносимость даже легких стрессов? Бывает ли тремор во время стрессовых ситуаций?

Есть ли у Вас уменьшение роста волос, бровей, ресниц? Алопеция? (облысение, выпадение волос) Если да, то с какого года?

Бывают ли у Вас головокружения или обмороки?

Бывает ли у Вас субфебрильная температура?

Аппетит (хороший, избирательный, сниженный, постоянный голод)

Есть ли у вас налет на языке? (укажите расположение: боковые части/корень/ центр и цвет налета)

Аллергические реакции на пищевые продукты

Как часто за последний год Вы болели простудными заболеваниями?

Принимали ли антибиотики за последний год?

Вы придерживаетесь определенной системы питания? (вегетарианство, религиозные диеты, палео, и т.д.)

Газообразование, вздутие, тяжесть после приема пищи/конкретных продуктов

Бывает ли тошнота/рвота? Отрыжки? Частая икота? Изжога?

Любимые продукты, блюда

Нелюбимые продукты, блюда

Есть ли тяга или отвращение к сладкому/соленому/мясу и субпродуктам?

Сколько часов в день Вы спите?

В какое время чаще всего просыпаетесь?

В какое время Вы чаще всего ложитесь спать?

Проблемы со сном (трудности с засыпанием, на протяжении сна, с ранним пробуждением, чувство усталости, плохой сон, бессонница и т.д.)?

Есть ли сонливость, повышенная потребность во сне, частое ощущение усталости?

Есть ли у Вас двигательная активность в течение дня (прогулки пешком, активный физический труд и т.д.)

Занимаетесь ли Вы спортом или другими видами физической активности? (вид тренировок, стаж, количество тренировок в неделю)

Есть ли боли в суставах и мышечные боли (боли в нижней части спины, боли в суставах, боли в пояснице, боли по всей спине и т.д.)

Вы ощущаете снижение мышечной силы? (ощущение слабости, не связанные с занятиями спортом)

Есть ли у Вас следы от зубов по бокам языка, сухость кожи, отеки?

Есть ли у Вас круги под глазами (красные/ синие/ черно-синие)

Опишите Ваши ногти и лунку на них. Есть ли продольные полосы на подушечках пальцев? Облезает ли кожа на пальцах?

Присутствует ли повышенная потливость (неожиданные/внезапные периоды повышенного потоотделения, приливы жара, независимые от степени напряжения)? Мокрая голова во сне? Едкий запах пота?

Беспокоит ли Вас частое дневное мочеиспускание? Бывают ли у Вас затруднения при мочеиспускании?

Как часто у Вас стул? (ежедневно/раз в 2 дня и т.д.) Поносы/запоры

Есть ли у Вас дети? (укажите год рождения)

Есть ли у Вас домашнее животное?

Вы курите?

Как часто и какие алкогольные напитки Вы употребляете?

Лекарственные средства, которые Вы принимаете:

На постоянной основе

Сезонно

Эпизодически

По факту обострения

Витаминно-минеральные комплексы, которые Вы принимаете:

На постоянной основе

Сезонно

БАДы, которые Вы принимаете:

Наименование

Если ли еще информация, которую бы Вы хотели рассказать в связи с обращением?

ОПЫТ ПОХУДЕНИЯ/НАБОРА ВЕСА
(заполняется, только в случае если перед вами стоит цель снизить/набрать вес)

Максимально подробно расскажите о Вашем опыте похудения/набора веса. Сколько времени Вы пытаетесь похудеть/набрать вес? Какие способы пробовали? Прибегали ли к помощи специалистов. Если ответ «да», то какой тактики придерживались?

Считаете ли Вы, что в Вашем случае проблема с лишним весом/ дефицитом веса частично или полностью имеет психологические причины? Заедаете ли Вы стресс или наоборот едите еще меньше? Компенсируете ли Вы едой какие-то эмоции или чувства? Испытываете ли Вы чувство вины?

ДНЕВНИК ПИТАНИЯ

Посмотреть пример

Подробно опишите Ваш рацион за 3 дня (2 будних дня и 1 выходной день): Еда. Указывается любой, даже незначительный прием пищи (например, жвачка, 2 ореха и т.д.). Питьевой режим. Указывается любая жидкость (вода, кофе, сок и т.д.). Время приема пищи, воды или любой другой жидкости. Объем порции. Указывается в граммах с помощью кухонных весов. Если такой возможности нет, то в столовых и чайных ложках или способом «объем порции по руке», изображенной ниже Если после приема пищи у Вас случается всплеск эмоций или апатия, опишите их. Если после приема пищи Вы испытывает дискомфортные, необычные или болезненные ощущения, опишите их.

АНАЛИЗЫ и МЕД. ОБСЛЕДОВАНИЯ

Вы можете приложить результаты Ваших анализов, расшифровки результатов УЗИ и т.д., давностью не более 3 месяцев. Вы можете приложить наиболее важные результаты анализов, которые выходили за референсные значения за все время (не в период ОРЗ, ОРВИ и гриппа).

мячм

Я согласен с политикой конфиденциальности